Over meisjesbesnijdenis
Wat is het?
Waarom?
Waar en wie?
Herkomst
Gevolgen

Wat is het?
Meisjesbesnijdenis is een ingreep aan de uitwendige geslachtsorganen. De World Health Organization (WHO) definieert vier vormen:
1. Verwijdering van de voorhuid van de clitoris, met of zonder gedeeltelijke of volledige verwijdering van de clitoris.
2. Verwijdering van de clitoris met gedeeltelijke of volledige verwijdering van de kleine schaamlippen.
3. Verwijdering van de clitoris en van de uitwendige genitalia en hechten/vernauwen van de ingang van de vagina (infibulatie of faraonische besnijdenis). Na aaneenhechting van de resterende schaamlippen blijft een zeer kleine opening over voor menstruatiebloed en urine. Van infibulatie zijn meerdere varianten mogelijk; bij Somalische vrouwen komt deze vorm het meest voor.
4. Overige (meng)vormen, zoals prikken, piercen en/of snijden in clitoris en/of schaamlippen, aanbrengen van brandwonden, inbrengen van bijtende stoffen of kruiden in de vagina.
Vaak wordt de term ‘sunna’ gebruikt. Dit zou staan voor een milde vorm van meisjesbesnijdenis, zoals de hierboven genoemde eerste vorm. In de praktijk blijkt sunna echter een verzamelbegrip te zijn. Hulpverleners wordt daarom aangeraden door te vragen, bijvoorbeeld aan de hand van afbeeldingen.
Daarnaast worden in verband met meisjesbesnij-denis de termen defibulatie en herinfubilatie gebruikt. Defibulatie is het vergroten van de opening of het opheffen van de obstructie, meestal vóór het huwelijk of een bevalling. Herinfibulatie is het opnieuw hechten van de resterende delen van de schaamlippen, onder meer na een bevalling.
Meisjesbesnijdenis wordt ook vrouwelijke genitale verminking (vgv) genoemd (in het Engels: female genital mutilation of fgm), of vrouwenbesnijdenis. Het Focal point hanteert de term meisjesbesnijdenis, aangezien de besnijdenis op jonge leeftijd plaatsvindt. 

Waarom?
Ouders laten de besnijdenis uitvoeren uit liefde, om het kind te beschermen en om haar toekomst veilig te stellen. Veel meisjes en vrouwen zien de ingreep als iets vanzelfsprekends: het hoort erbij, iedereen is immers besneden. Vaak zijn ze opgelucht en trots als het voorbij is. De pijn hoort bij het leven van een vrouw, zoals ook de pijn bij een bevalling. Er worden onder meer de volgende redenen gegeven:
Het besnijden bepaalt mede de vrouwelijke identiteit van het meisje. Dit heeft te maken met opvattingen, waarden en normen rond zaken als maagdelijkheid, kuisheid en reinheid.
Het beschermt de maagdelijkheid van het meisje.
Het vergroot haar huwelijkskansen.
Het geeft haar status in de gemeenschap (het omgekeerde geldt nog sterker: een onbesneden meisje loopt het risico uitgestoten te worden).
Een geïnfibuleerde vrouw is mooier.
Het is een teken van een goede opvoeding.
Het zou een islamitisch voorschrift voor reinheid zijn.
Als een meisje niet besneden wordt
In een gemeenschap waar besnijdenis traditie is, zijn de sociale gevolgen voor een onbesneden meisje vaak groot. De familie en de gemeenschap
beschouwen het meisje als onrein;
verdenken haar van seksueel contact voor het huwelijk of rekenen haar seksueel ongeremd gedrag aan;
oefenen sociale controle uit op voortzetting van de traditie. Een onbesneden, ‘open’ vrouw maakt de familie te schande, wordt doorgaans uitgestoten en heeft minder kansen op een huwelijk; de kans is groot dat zij - als enig mogelijke uitweg - in de prostitutie terechtkomt. Ook het meisje zelf voelt zich vaak lelijk en onvolmaakt als ze niet besneden is.   

Waar en wie?
Meisjesbesnijdenis treft meer dan 80 miljoen meisjes en vrouwen in de wereld. Het komt voor in 20 Afrikaanse landen en bij bevolkingsgroepen in een aantal landen in het Nabije Oosten en in Azië. In Somalië, Djibouti, Noord-Soedan en Mali worden bijna alle meisjes besneden en wordt veelal de meest ingrijpende vorm - infibulatie - toegepast. Tot in de jaren vijftig werd in delen van West-Europa en in de Verenigde Staten clitoridectomie als medische ingreep toegepast bij meisjes met hysterische klachten.
Besnijdenis vindt meestal plaats bij jonge meisjes, de exacte leeftijd verschilt per land. Bij Somalische meisjes ligt de leeftijd tussen de 6 en 10 jaar, in ieder geval vóór de eerste menstruatie. De ingreep vindt vaak plaats tijdens schoolvakanties, zodat de meisjes kunnen herstellen.
Over het uitvoeren van meisjesbesnijdenis in Nederland bestaan geen harde gegevens. Het is een publiek geheim dat families meisjes naar het buitenland sturen om de ingreep daar te laten uitvoeren.  

Herkomst
De herkomst van meisjesbesnijdenis is niet duidelijk. Als traditie wordt ze vaak gekoppeld aan de islam, maar in de koran komt ze niet aan de orde. Bovendien zijn er ook christelijke volken die meisjesbesnijdenis toepassen. Waarschijnlijk is het een pre-christelijk, pre-islamitisch gebruik dat in sommige gebieden later verweven is geraakt met het geloof. Hoewel de mensen die meisjesbesnijdenis toepassen, overwegend moslim zijn, betekent dit dus niet dat het een gebruik van alle moslims is. 

Gevolgen 
Klachten en medische complicaties
Meisjesbesnijdenis kan psychische klachten en problemen met betrekking tot seksualiteit veroorzaken. De kans op lichamelijke klachten en medische complicaties is groot, tijdens de ingreep maar ook daarna. Bij infibulatie komen de meeste klachten voor.
Directe gevolgen tijdens en na de ingreep zijn:
extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt);
urineklachten (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas);
overmatig bloedverlies;
kans op infectie.
Mogelijke gevolgen na de ingreep
medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken;
menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing;
urineweginfectie;
chronische pijn in onderbuik;
onvruchtbaarheid door gynaecologische infecties;
littekenvorming;
moeilijk inwendig onderzoek (uitstrijkje). 

Wetgeving

 Internationaal 
Nationaal

Internationaal
Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM) en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Het betreft hier een schending van het recht op leven (artikel 2 UVRM; artikel 3 EVRM), het verbod op foltering/marteling (artikel 5 UVRM; artikel 3 EVRM) en het recht op lichamelijke integriteit (af te leiden uit artikel 12 UVRM; artikel 8 EVRM).
Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK). In artikel 19 is vastgelegd dat ieder kind het recht heeft op bescherming van mishandeling door ouders of voogd. Daarnaast roept artikel 24 lid 3 op tot de afschaffing van traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid.
Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). Het betreft hier een schending van artikel 3 waarin gelijke rechten voor mannen en vrouwen vastgelegd is.
VN Vrouwenverdrag. Het betreft hier een schending van artikel 2 waarin opgeroepen wordt tot de afschaffing van de discriminatie van vrouwen. Daarnaast betreft het een schending van artikel 5 waarin opgeroepen wordt om de stereotype rollen van mannen en vrouwen en de minderwaardigheid of meerderwaardigheid van één van beide geslachten uit te bannen.   

Nationaal
Nederland heeft geen specifieke wetgeving met betrekking tot vrouwelijke genitale verminking. In artikel 11 van de Nederlandse Grondwet is echter het recht op lichamelijke en geestelijke integriteit vastgelegd. Daarnaast is vrouwelijke genitale verminking strafbaar gesteld onder mishandeling met een leeftijdsgrens van 18 jaar (artikel 300 e.v. Wetboek van Strafrecht) en onder het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst (artikel 436 Wetboek van Strafrecht).
Met ingang van 1 februari 2006 is de vereiste van dubbele strafbaarstelling komen te vervallen. Dat houdt in dat de ouders of andere medeplichtigen die meegewerkt hebben aan de besnijdenis van een meisje in het buitenland in Nederland vervolgd kunnen worden. Daarvoor hoeft het besnijden van meisjes in het land waar de besnijdenis plaatsvond niet meer strafbaar gesteld te zijn.
Tenslotte worden momenteel initiatieven genomen om de verjaringstermijn pas in te laten gaan op het moment dat het slachtoffer 18 jaar is. 

Richtlijnen beroepsgroep

De beroepsgroepen hebben over het onderwerp vrouwelijke genitale verminking geen officieel standpunt ingenomen. onderstaande links verwijzen naar de standpunten van andere beroepsgroepen:

GGD Nederland
KNMG 
NVOG & NVPC
KNOV  

Het bestuur van GGD-Nederland beschouwt meisjesbesnijdenis als een bijzondere vorm van kindermishandeling. De rol van de Medische Opvang Asielzoekers en de GGD bij de preventie en bestrijding van meisjesbesnijdenis sluit dan ook aan bij de rol die zij al bij kindermishandeling vervullen. Bij ernstige vermoedens van een aanstaande besnijdenis wordt het Advies-en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) of eventueel de Raad voor de Kinderbescherming ingeschakeld. Het ernstige vermoeden wordt geregistreerd in het Integraal Dossier JGZ.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008)   

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelt in zijn standpunt uit 1992 inzake vrouwen- en meisjesbesnijdenis dat artsen niet kunnen meewerken aan het uitvoeren van een verminkende besnijdenis bij minderjarige vrouwen en meisjes. Alle vormen van besnijdenis – ook het insnijden van de voorhuid van de clitoris – worden daarbij geacht verminkend te zijn.
Mocht er een verzoek gedaan worden tot herinfibulatie dan zal de arts zich primair moeten richten op een vulva-reconstructie en zal hij/zij moeten afzien van een herinfibulatie.
Deze standpunten zijn in 2004 nogmaals door het KNMG bevestigd.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008)    

De Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) wijst iedere vorm van vrouwenbesnijdenis af. Wanneer een arts/gynaecoloog geconfronteerd wordt met een verzoek tot het toepassen van besnijdenis zal hij/zij dat verzoek afwijzen. Er zijn geen gronden aanwezig om onderscheid te maken tussen verminkende en niet-verminkende vormen van vrouwenbesnijdenis.
Tijdens een vaginale bevalling van een vrouw die eerder een infibulatie onderging, kan de arts het nodig achten het littekenweefsel met een episiotomie te openen. In die omstandigheden dient de arts aan het eind van de bevalling niet te proberen de infibulatie te reconstrueren.
Deze standpunten zijn in 1992 geformuleerd en in 2003 nogmaals bevestigd. Begin juni 2008 heeft de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) dit standpunt aangenomen.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008 en www.nvog.nl) 

De Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) hebben een gezamenlijk modelprotocol opgesteld ten aanzien van de reductie van de labia minora, kleine schaamlippen. Dit protocol bevat een aantal aanbevelingen over de wijze waarop gynaecologen en plastisch chirurgen om kunnen gaan met deze vraag.    

De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) beschouwt elke vorm van meisjes- en vrouwenbesnijdenis als verminking en als schending van mensenrechten met grote gevolgen voor de fysieke en psychische gezondheid van meisjes en vrouwen. Meisjesbesnijdenis moet daarom krachtig bestreden worden.
De zorgverlening aan vrouwen die besneden zijn is respectvol en gericht op het beperken van verdere schade ten gevolge van besnijdenis. Met voorlichting en zorgvuldige begeleiding leveren verloskundigen een bijdrage aan preventie van meisjesbesnijdenis.
Verzoeken om na de bevalling de vulva zodanig te hechten dat de vaginale opening weer even klein is als voor het huwelijk, kunnen niet worden ingewilligd. Een zorgvuldige uitleg over de nadelen van een kleine vaginale opening voor de gezondheid van de vrouw en het seksuele leven van beide partners, zal de vrouw en haar partner duidelijk moeten maken dat het construeren van een kleine vaginale opening onwenselijk is.
Deze standpunten zijn in 2007 geformuleerd.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008)   

Meldcode
De beroepsgroepen hebben geen meldcode vastgesteld ten aanzien van (een dreiging van) vrouwelijke genitale verminking. Pharos raadt deze beroepsgroep aan in grote lijnen de meldcode van het KNMG te volgen. Kort samengevat houdt dat in dat als men een vermoeden heeft dat er sprake is van een eventuele (dreigende) besnijdenis van een meisje, hij of zij een collega consulteert. Op basis daarvan kan eventueel advies ingewonnen worden bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK).
Als men met enige zekerheid weet dat er sprake is van een (dreigende) besnijdenis van een meisje, raden wij aan daarvan zo snel mogelijk een melding te maken bij het AMK.

Advies
Het Focal Point informatie en adviespunt verstrekt informatie over vormen van meisjesbesnijdenis, culturele en religieuze achtergronden, gevolgen en complicaties van besnijdenis, wetgeving in Nederland en wat er tegen gedaan kan worden. 
Ook als u vragen heeft over de aanpak van meisjesbesnijdenis, behoefte aan informatie over onderzoek, literatuur, methodieken heeft of een casus wilt voorleggen, neem dan contact op met het Focal point informatie en adviespunt.
Het adviespunt is van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 13.00 uur bereikbaar via telefoonnummer: 
 030 234 9800 . 

U kunt ook een vraag stellen via het vragenformulier
of per e-mail: focalpointmeisjesbesnijdenis@pharos.nl 

Scholing en Training

Jeugdgezondheidszorg
Basistraining Preventie van meisjesbesnijdenis ‘What (not) to do?”
Verdiepingstraining Preventie van meisjesbesnijdenis: 3 varianten
   - Preventie van meisjesbesnijdenis ‘What to know?’ 
   - Preventie van meisjesbesnijdenis
   - Preventie van meisjesbesnijdenis ‘Mag ik u iets vragen?’

Medische keten
 Basistraining Preventie van meisjesbesnijdenis: signaleren en communiceren

Links en literatuur

Links
 F. Jaeger, M. Caflisch, P. Hohlfeld, Female genital mutliation and its prevention: a challenge for paediatricians februari 2008 (TA6182). In: European journal of pediatrics
In dit artikel wordt getracht kinderartsen een aantal handvaten mee te geven om met ouders te spreken over meisjesbesnijdenis.

 NT Clinical, Detecting and preventing female genital mutilation, juli 2007 in: Nursing Times.
Artikel naar aanleiding van de beloning van £ 20.000 die de Britse politie uitgeloofd heeft voor informatie die leidt tot de arrestatie en vervolging van iemand die verantwoordelijk is voor een besnijdenis.

 Annette Marie Garvey-Graham, Midwives’ experiences of caring for women during childbirth who have undergone female genital mutilation, 2008.
Scriptie over de ervaringen van verloskundigen bij de bevalling van besneden vrouwen.

Internationaal

In de meeste Europese landen is de jeugdgezondheidszorg anders geregeld. Het Nederlandse systeem vergelijken met dat van andere landen is daarom lastig.
In Vrouwelijke Genitale Verminking in Europa, overzicht en overwegingen zijn de verschillen van aanpak en werkwijze in Europese landen in kaart gebracht.