Medische professionals
Startpagina
 
Over meisjesbesnijdenis
 
Wetgeving
 
Richtlijnen beroepsgroep
 
Meldcode
 
Advies
 
Scholing en training
 
Links en literatuur
 
Internationaal

Welkom

Welkom op de website van het Focal Point Meisjesbesnijdenis. Dit gedeelte van de website is speciaal gereserveerd voor medisch personeel. U vindt hier allerlei informatie over meisjesbesnijdenis die speciaal toegespitst is op uw beroepsgroep. Ook ons trainingsaanbod kan voor u van belang zijn! 
Medische professionals spelen een belangrijke rol in de strijd tegen meisjesbesnijdenis. Op verschillende momenten in de ontwikkeling van een kind komen diverse medische professionals in beeld. Het is daarom van belang dat zij alert zijn, risicofactoren herkennen en actie ondernemen als dat noodzakelijk is.

Heeft u bepaalde informatie niet kunnen vinden of heeft u suggesties?
Stuur dan een email naar focalpointmeisjesbesnijdenis@pharos.nl
Over meisjesbesnijdenis
Wat is het?
Waarom?
Waar en wie?
Herkomst
Gevolgen

Wat is het?
Meisjesbesnijdenis is een ingreep aan de uitwendige geslachtsorganen. De World Health Organization (WHO) definieert vier vormen:
1. Verwijdering van de voorhuid van de clitoris, met of zonder gedeeltelijke of volledige verwijdering van de clitoris.
2. Verwijdering van de clitoris met gedeeltelijke of volledige verwijdering van de kleine schaamlippen.
3. Verwijdering van de clitoris en van de uitwendige genitalia en hechten/vernauwen van de ingang van de vagina (infibulatie of faraonische besnijdenis). Na aaneenhechting van de resterende schaamlippen blijft een zeer kleine opening over voor menstruatiebloed en urine. Van infibulatie zijn meerdere varianten mogelijk; bij Somalische vrouwen komt deze vorm het meest voor.
4. Overige (meng)vormen, zoals prikken, piercen en/of snijden in clitoris en/of schaamlippen, aanbrengen van brandwonden, inbrengen van bijtende stoffen of kruiden in de vagina.
Vaak wordt de term ‘sunna’ gebruikt. Dit zou staan voor een milde vorm van meisjesbesnijdenis, zoals de hierboven genoemde eerste vorm. In de praktijk blijkt sunna echter een verzamelbegrip te zijn. Hulpverleners wordt daarom aangeraden door te vragen, bijvoorbeeld aan de hand van afbeeldingen.
Daarnaast worden in verband met meisjesbesnij-denis de termen defibulatie en herinfubilatie gebruikt. Defibulatie is het vergroten van de opening of het opheffen van de obstructie, meestal vóór het huwelijk of een bevalling. Herinfibulatie is het opnieuw hechten van de resterende delen van de schaamlippen, onder meer na een bevalling.
Meisjesbesnijdenis wordt ook vrouwelijke genitale verminking (vgv) genoemd (in het Engels: female genital mutilation of fgm), of vrouwenbesnijdenis. Het Focal point hanteert de term meisjesbesnijdenis, aangezien de besnijdenis op jonge leeftijd plaatsvindt. 

Waarom?
Ouders laten de besnijdenis uitvoeren uit liefde, om het kind te beschermen en om haar toekomst veilig te stellen. Veel meisjes en vrouwen zien de ingreep als iets vanzelfsprekends: het hoort erbij, iedereen is immers besneden. Vaak zijn ze opgelucht en trots als het voorbij is. De pijn hoort bij het leven van een vrouw, zoals ook de pijn bij een bevalling. Er worden onder meer de volgende redenen gegeven:
Het besnijden bepaalt mede de vrouwelijke identiteit van het meisje. Dit heeft te maken met opvattingen, waarden en normen rond zaken als maagdelijkheid, kuisheid en reinheid.
Het beschermt de maagdelijkheid van het meisje.
Het vergroot haar huwelijkskansen.
Het geeft haar status in de gemeenschap (het omgekeerde geldt nog sterker: een onbesneden meisje loopt het risico uitgestoten te worden).
Een geïnfibuleerde vrouw is mooier.
Het is een teken van een goede opvoeding.
Het zou een islamitisch voorschrift voor reinheid zijn.
Als een meisje niet besneden wordt
In een gemeenschap waar besnijdenis traditie is, zijn de sociale gevolgen voor een onbesneden meisje vaak groot. De familie en de gemeenschap
beschouwen het meisje als onrein;
verdenken haar van seksueel contact voor het huwelijk of rekenen haar seksueel ongeremd gedrag aan;
oefenen sociale controle uit op voortzetting van de traditie. Een onbesneden, ‘open’ vrouw maakt de familie te schande, wordt doorgaans uitgestoten en heeft minder kansen op een huwelijk; de kans is groot dat zij - als enig mogelijke uitweg - in de prostitutie terechtkomt. Ook het meisje zelf voelt zich vaak lelijk en onvolmaakt als ze niet besneden is.   

Waar en wie?
Meisjesbesnijdenis treft meer dan 80 miljoen meisjes en vrouwen in de wereld. Het komt voor in 20 Afrikaanse landen en bij bevolkingsgroepen in een aantal landen in het Nabije Oosten en in Azië. In Somalië, Djibouti, Noord-Soedan en Mali worden bijna alle meisjes besneden en wordt veelal de meest ingrijpende vorm - infibulatie - toegepast. Tot in de jaren vijftig werd in delen van West-Europa en in de Verenigde Staten clitoridectomie als medische ingreep toegepast bij meisjes met hysterische klachten.
Besnijdenis vindt meestal plaats bij jonge meisjes, de exacte leeftijd verschilt per land. Bij Somalische meisjes ligt de leeftijd tussen de 6 en 10 jaar, in ieder geval vóór de eerste menstruatie. De ingreep vindt vaak plaats tijdens schoolvakanties, zodat de meisjes kunnen herstellen.
Over het uitvoeren van meisjesbesnijdenis in Nederland bestaan geen harde gegevens. Het is een publiek geheim dat families meisjes naar het buitenland sturen om de ingreep daar te laten uitvoeren.  

Herkomst
De herkomst van meisjesbesnijdenis is niet duidelijk. Als traditie wordt ze vaak gekoppeld aan de islam, maar in de koran komt ze niet aan de orde. Bovendien zijn er ook christelijke volken die meisjesbesnijdenis toepassen. Waarschijnlijk is het een pre-christelijk, pre-islamitisch gebruik dat in sommige gebieden later verweven is geraakt met het geloof. Hoewel de mensen die meisjesbesnijdenis toepassen, overwegend moslim zijn, betekent dit dus niet dat het een gebruik van alle moslims is. 

Gevolgen 
Klachten en medische complicaties
Meisjesbesnijdenis kan psychische klachten en problemen met betrekking tot seksualiteit veroorzaken. De kans op lichamelijke klachten en medische complicaties is groot, tijdens de ingreep maar ook daarna. Bij infibulatie komen de meeste klachten voor.
Directe gevolgen tijdens en na de ingreep zijn:
extreme pijn (wanneer de ingreep zonder verdoving plaatsvindt);
urineklachten (pijn bij plassen, ophoping urine in de blaas);
overmatig bloedverlies;
kans op infectie.
Mogelijke gevolgen na de ingreep
medisch ingrijpen om seksuele gemeenschap en bevalling mogelijk te maken;
menstruatieklachten en moeilijke en/of pijnlijke urinelozing;
urineweginfectie;
chronische pijn in onderbuik;
onvruchtbaarheid door gynaecologische infecties;
littekenvorming;
moeilijk inwendig onderzoek (uitstrijkje). 
Wetgeving

 Internationaal 
Nationaal

Internationaal
Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM) en het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens (EVRM). Het betreft hier een schending van het recht op leven (artikel 2 UVRM; artikel 3 EVRM), het verbod op foltering/marteling (artikel 5 UVRM; artikel 3 EVRM) en het recht op lichamelijke integriteit (af te leiden uit artikel 12 UVRM; artikel 8 EVRM).
Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK). In artikel 19 is vastgelegd dat ieder kind het recht heeft op bescherming van mishandeling door ouders of voogd. Daarnaast roept artikel 24 lid 3 op tot de afschaffing van traditionele gebruiken die schadelijk zijn voor de gezondheid.
Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). Het betreft hier een schending van artikel 3 waarin gelijke rechten voor mannen en vrouwen vastgelegd is.
VN Vrouwenverdrag. Het betreft hier een schending van artikel 2 waarin opgeroepen wordt tot de afschaffing van de discriminatie van vrouwen. Daarnaast betreft het een schending van artikel 5 waarin opgeroepen wordt om de stereotype rollen van mannen en vrouwen en de minderwaardigheid of meerderwaardigheid van één van beide geslachten uit te bannen.   

Nationaal
Nederland heeft geen specifieke wetgeving met betrekking tot vrouwelijke genitale verminking. In artikel 11 van de Nederlandse Grondwet is echter het recht op lichamelijke en geestelijke integriteit vastgelegd. Daarnaast is vrouwelijke genitale verminking strafbaar gesteld onder mishandeling met een leeftijdsgrens van 18 jaar (artikel 300 e.v. Wetboek van Strafrecht) en onder het onbevoegd uitoefenen van de geneeskunst (artikel 436 Wetboek van Strafrecht).
Met ingang van 1 februari 2006 is de vereiste van dubbele strafbaarstelling komen te vervallen. Dat houdt in dat de ouders of andere medeplichtigen die meegewerkt hebben aan de besnijdenis van een meisje in het buitenland in Nederland vervolgd kunnen worden. Daarvoor hoeft het besnijden van meisjes in het land waar de besnijdenis plaatsvond niet meer strafbaar gesteld te zijn.
Tenslotte worden momenteel initiatieven genomen om de verjaringstermijn pas in te laten gaan op het moment dat het slachtoffer 18 jaar is. 
Richtlijnen beroepsgroep

KNMG 
NVOG & NVPC vrouwelijke genitale verminking 
NVOG & NVPC reductie kleine schaamlippen 
KNOV 

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) stelt in zijn standpunt uit 1992 inzake vrouwen- en meisjesbesnijdenis dat artsen niet kunnen meewerken aan het uitvoeren van een verminkende besnijdenis bij minderjarige vrouwen en meisjes. Alle vormen van besnijdenis – ook het insnijden van de voorhuid van de clitoris – worden daarbij geacht verminkend te zijn.
Mocht er een verzoek gedaan worden tot herinfibulatie dan zal de arts zich primair moeten richten op een vulva-reconstructie en zal hij/zij moeten afzien van een herinfibulatie.
Deze standpunten zijn in 2004 nogmaals door het KNMG bevestigd.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008) 

De Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) wijst iedere vorm van vrouwenbesnijdenis af. Wanneer een arts/gynaecoloog geconfronteerd wordt met een verzoek tot het toepassen van besnijdenis zal hij/zij dat verzoek afwijzen. Er zijn geen gronden aanwezig om onderscheid te maken tussen verminkende en niet-verminkende vormen van vrouwenbesnijdenis.
Tijdens een vaginale bevalling van een vrouw die eerder een infibulatie onderging, kan de arts het nodig achten het littekenweefsel met een episiotomie te openen. In die omstandigheden dient de arts aan het eind van de bevalling niet te proberen de infibulatie te reconstrueren.
Deze standpunten zijn in 1992 geformuleerd en in 2003 nogmaals bevestigd. Begin juni 2008 heeft de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) dit standpunt aangenomen.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008 en www.nvog.nl)  

De Nederlandse vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) en de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) hebben een gezamenlijk modelprotocol opgesteld ten aanzien van de reductie van de labia minora, kleine schaamlippen. Dit protocol bevat een aantal aanbevelingen over de wijze waarop gynaecologen en plastisch chirurgen om kunnen gaan met deze vraag.  

De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) beschouwt elke vorm van meisjes- en vrouwenbesnijdenis als verminking en als schending van mensenrechten met grote gevolgen voor de fysieke en psychische gezondheid van meisjes en vrouwen. Meisjesbesnijdenis moet daarom krachtig bestreden worden.
De zorgverlening aan vrouwen die besneden zijn is respectvol en gericht op het beperken van verdere schade ten gevolge van besnijdenis. Met voorlichting en zorgvuldige begeleiding leveren verloskundigen een bijdrage aan preventie van meisjesbesnijdenis.
Verzoeken om na de bevalling de vulva zodanig te hechten dat de vaginale opening weer even klein is als voor het huwelijk, kunnen niet worden ingewilligd. Een zorgvuldige uitleg over de nadelen van een kleine vaginale opening voor de gezondheid van de vrouw en het seksuele leven van beide partners, zal de vrouw en haar partner duidelijk moeten maken dat het construeren van een kleine vaginale opening onwenselijk is.
Deze standpunten zijn in 2007 geformuleerd.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008) 
Meldcode
KNMG 
KNOV 
Gespreksprotocol JGZ, MOA, GGD 

De Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) heeft in 2008 de meldcode en stappenplan "Artsen en Kindermishandeling" vastgesteld. Vrouwelijke genitale verminking wordt gezien als een vorm van (kinder)mishandeling. Daarom is deze meldcode ook op vrouwelijke genitale verminking van toepassing en houdt in dat:
“De arts die het vermoeden heeft dat een kind het slachtoffer is geworden van kindermishandeling, onderneemt stappen die ertoe zullen leiden dat de diagnostiek die noodzakelijk is voor het verifiëren van zijn vermoeden, zo goed mogelijk wordt verricht. Een arts die het vermoeden heeft dat een kind het slachtoffer is van kindermishandeling dient daarover in geval van twijfel een ter zake kundig collega, bij voorkeur een kinderarts of een vertrouwensarts inzake kindermishandeling te consulteren. Daarbij verstrekt de arts aan de te consulteren collega uitsluitend geanonimiseerde gegevens. Neemt collegiale consultatie de twijfel niet weg, dan doet de arts er goed aan advies in te winnen bij (de vertrouwensarts van) het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Wel vermeldt hij zijn eigen naam en werkadres. Het AMK verstrekt de arts een deskundig advies over de aanpak van (het vermoeden van) de kindermishandeling.

Een arts die weet of op redelijke gronden vermoedt dat sprake is van kindermishandeling, kan daarvan melding doen aan het AMK. Het AMK stelt een onderzoek in en wordt mede verantwoordelijk voor de aanpak van (het vermoeden van) kindermishandeling. De arts vraagt zo mogelijk kind en/of ouders om toestemming voor het verstrekken van de relevante gegevens aan een AMK. De arts kan deze echter ook zonder toestemming aan het AMK verstrekken. Dit betekent dat de arts zijn beroepsgeheim moet schenden. Dit is gerechtvaardigd indien en voorzover dat noodzakelijk is om kindermishandeling te doen stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te doen onderzoeken.

Voor de vraag of van een dergelijke situatie sprake is, hanteert de arts de volgende zes criteria:
1. Het is niet mogelijk om toestemming te vragen dan wel te verkrijgen
2. De arts is in gewetensnood door zijn beroepsgeheim te handhaven
3. Het niet-doorbreken van het beroepsgeheim kan voor het kind (verdere) ernstige schade opleveren.
4. Het doorbreken van het beroepsgeheim kan (verdere) ernstige schade aan het kind voorkomen.
5. Het geheim wordt zo min mogelijk geschonden.
6. De arts ziet geen andere weg dan doorbreking van het berospgeheim om het probleem op te lossen.

De arts kan (vermoedens van) kindermishandeling onder vermelding van redenen ook anoniem aan het AMK melden. In zo’n geval verstrekt het AMK aan de bij de kindermishandeling betrokken personen geen informatie die kan leiden tot herkenning van de arts/melder. Indien sprake is van een ernstig bedreigende situatie voor het kind die onmiddellijk ingrijpen vereist, kan de arts de melding ook doen aan de Raad voor de Kinderbescherming. De arts vraagt zo mogelijk het kind en/of diens ouders om toestemming. De arts kan echter ook zonder toestemming melden wanneer en voorzover dit noodzakelijk is om de kindermishandeling onmiddellijk te voorkomen en/of te doen stoppen. Een arts die werkzaam is in een instelling en op enigerlei wijze bekend is geworden dat een bij die instelling werkzame andere persoon zich mogelijk schuldig maakt of heeft gemaakt aan kindermishandeling, stelt het bestuur van de instelling daarvan onmiddellijk in kennis.”
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008) 

Naast de KNMG heeft ook de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) een meldcode kindermishandeling opgesteld. Deze meldcode sluit aan bij die van de KNMG maar is, vanzelfsprekend, meer toegespitst op het werk van verloskundigen. In de meldcode van de KNOV wordt aan meisjesbesnijdenis speciale aandacht besteed:
1. De verloskundige die constateert dat een zwangere besneden is, bespreekt met de zwangere de gevolgen daarvan voor zwangerschap en bevalling. Ze verwijst de zwangere zonodig door voor secundaire preventie. Daarnaast verifieert de verloskundige of de zwangere haar eventuele dochter later ook zou laten besnijden. De verloskundige verstrekt de zwangere voorlichting over het strafbare karakter en de schadelijke gevolgen van meisjesbesnijdenis.
2. In het kader van preventie is het wenselijk dat de verloskundige de JGZ informeert over de besnijdenis van de moeder. Hiervoor heeft de verloskundige de toestemming van de moeder nodig.
3. Bij concrete vermoedens van een op handen zijnde besnijdenis kan de verloskundige daarvan ook melding maken aan het AMK. Daarbij hanteert zij dezelfde criteria als die van de meldcode van de KNMG, met uitzondering van het door de KNMG vermelde criterium – gewetensnood – dat de KNOV niet noemt.
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008) 

De Artsen (vereniging) Jeugdgezondheidszorg Nederland (AJN) heeft in samenwerking met een aantal inhoudelijke deskundigen uit het werkveld van de jeugdgezondheidszorg, waaronder ook Pharos en FSAN, een gespreksprotocol meisjesbesnijdenis opgesteld.
Het gesprekprotocol geeft aan hoe moet worden gehandeld bij vermoedens van (een op handen zijnde) besnijdenis en wanneer gemeld moet worden aan het AMK. Het is daarmee een handleiding voor artsen en verpleegkundigen in de jeugdgezondheidssector 0-19 jaar.
Momenteel wordt het protocol gebruikt door Jeugdartsen en –verpleegkundigen, de GGD’en en de Medische Opvang Asielzoekers (MOA).
(bron: Inspectie voor de Gezondheidszorg, februari 2008 & www.ggd.nl) 
Advies
Het Focal Point informatie en adviespunt verstrekt informatie over vormen van meisjesbesnijdenis, culturele en religieuze achtergronden, gevolgen en complicaties van besnijdenis, wetgeving in Nederland en wat er tegen gedaan kan worden. 
Ook als u vragen heeft over de aanpak van meisjesbesnijdenis, behoefte aan informatie over onderzoek, literatuur, methodieken heeft of een casus wilt voorleggen, neem dan contact op met het Focal point informatie en adviespunt.
Het adviespunt is van maandag tot en met vrijdag van 9.00 tot 13.00 uur bereikbaar via telefoonnummer: 
 030 234 9800 . 

U kunt ook een vraag stellen via het vragenformulier
of per e-mail: focalpointmeisjesbesnijdenis@pharos.nl 
Scholing en Training

Jeugdgezondheidszorg
Basistraining Preventie van meisjesbesnijdenis ‘What (not) to do?”
Verdiepingstraining Preventie van meisjesbesnijdenis: 3 varianten
   - Preventie van meisjesbesnijdenis ‘What to know?’ 
   - Preventie van meisjesbesnijdenis
   - Preventie van meisjesbesnijdenis ‘Mag ik u iets vragen?’

Medische keten
 Basistraining Preventie van meisjesbesnijdenis: signaleren en communiceren
Internationaal 

Wereldwijd zijn er een aantal grote internationale organisaties die zich inzetten voor de strijd tegen meisjesbesnijdenis. Voorbeelden daarvan zijn de World Health Organisation en Unicef. Een ander belangrijk orgaan is het International African Committee on Traditional Practices. Deze non-gouvernementele organisatie zet zich sinds 1984 in 28 Afrikaanse landen in voor de strijd tegen meisjesbesnijdenis.

Vrouwelijke genitale verminking is, vanwege de grote stroom vluchtelingen en migranten naar Europa, echter niet langer uitsluitend een Afrikaans probleem. Ook in Europa zetten verschillende organisaties zich in voor de strijd tegen meisjesbesnijdenis. Dit wordt zowel gedaan vanuit de overkoepelende Europese organisatie, Euronet FGM als door middel van landelijk georganiseerde activiteiten. 

Meldplicht medische professionals
In Nederland zijn er door diverse beroepsgroepen meldcodes vastgelegd voor het melden van meisjesbesnijdenis. In Nederland zijn medische professionals echter niet verplicht een (dreiging van) meisjesbesnijdenis te melden aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). In een aantal andere landen zijn medische professionals daartoe wel verplicht, een vergelijking:

Land
Meldplicht?
Nederland
nee
Oostenrijk
nee
Zwitserland
nee
Zweden
ja
Portugal
nee
Noorwegen
ja
Groot-Brittannië
ja
Frankrijk
ja
Duitsland
nee (onder constructie)
Italië
nee
Finland
nee
Griekenland
nee
Luxemburg
nee
België
nee
Denemarken
nee
Spanje
ja



In elk Europees land is de gezondheidszorg anders geregeld. Het Nederlandse systeem vergelijken met dat van andere landen is daarom lastig.
In Vrouwelijke Genitale Verminking in Europa, overzicht en overwegingen zijn de verschillen van aanpak en werkwijze in Europese landen in kaart gebracht. 

Focal point meisjesbesnijdenis is een initiatief van Pharos
Print
Sluit venster